미취업 청년 자격증 응시료 지원 신청서(방문신청용)

신 청 인	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처
응시현황	연 번	시험명	응시일자	응시료
	1
	2
	3
	4
	5
신청내용	신청금액	원	은 행 명
	계좌번호	(예금주: )
지원이력	2026년도 삼척시 자격증 응시료 지원 이력(해당란에 √ 표시) □ 지원 받음(총 회, 원) □ 지원 받지 않음(최초 신청)
2026년도 유사사업 지원여부	국민취업지원제도(고용노동부), 청년 취업준비 쿠폰 지원사업(강원특별자치도), 타시군 자격증 응시료 지원사업 등 유사 사업 중복지원 여부 확인(해당란에 √ 표시) □ 지원 받음 □ 지원 받지 않음
첨부서류	①개인정보이용동의서 1부 ②주민등록초본(최근 5년 주소변동이력 포함) 1부 ③고용보험 피보험 자격이력내역서 1부 ④사실증명(사업자등록사실여부) 1부 ⑤응시내역 확인서류 1부(응시확인서, 성적표 등) ⑥응시료결제영수증 1부 ⑦통장사본(신청자 본인 명의) 1부 ⑧근로계약서(선택) 1부
안내사항	·2025. 12. 1. 이후 실시한 어학시험, 자격증 시험 및 한국사능력검정 시험 응시자에 한하여 실제 응시료를 지원합니다.(할인 시 최종 결제금액만 지원함) ·지원 횟수는 제한이 없으나 총 지원금은 1인 최대 10만 원입니다. ·본 사업 신청자는 26년도 정부 및 타 지자체 유사 사업에 대한 중복지원이 지원이 불가할 수 있으므로 현재 또는 향후 유사 사업에 대한 참여 또는 참여 예정인 분은 각별한 주의 바랍니다. ·신청 서류의 보완이 필요한 경우, 보완을 요청할 수 있으니 협조 바랍니다. ·기재 사항의 허위□착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 관련 정보를 정확하게 기재하기 바라며, 거짓이나 부정한 방법으로 응시료를 지원받은 경우 환수 조치 및 제재부가금이 추가로 부과될 수 있습니다.
상기 본인은 위와 같이 응시료 지원금을 신청합니다. 2026년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 삼척시장 귀하

신청서 작성 안내

◎ 신청서는 반드시 본인이 작성하여야 하며, 신청자 부주의로 인한 잘못된

기재나 표기는 신청자 본인의 불이익이 됩니다.

◎ 신청서는 아래의 작성요령에 따라 작성하시기 바랍니다.

≪ 작성요령 ≫

◎ 신청서 기재사항은 자필 또는 PC 또는 Tablet PC로 작성 제출

※ 서명 부분은 반드시 수기로 작성

◎ 신청인: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 빠짐없이 정확히 기재

- 현재 주민등록된 도로명 주소를 기재(주민등록초본 주소와 일치)

- 기재한 연락처로 선정 결과 문자 통보

◎ 응시현황: 시험명, 응시일, 응시료 빠짐없이 정확히 기재

- 지원 대상 시험 여부 확인 후 작성

- 2025. 12. 1. 이후 시행한 시험만 지원 대상임

- 응시내역 확인 서류 내용과 일치하도록 작성

※ 시험 접수만으로 지원 불가하며 반드시 시험 응시 후 접수 바람.

◎ 신청내용: 신청금액, 계좌번호 빠짐없이 정확히 기재

- 신청 횟수는 제한 없으나, 지원금액은 1인 최대 10만 원까지임.

- 본인 명의 계좌번호 정확히 기재

◎ 지원여부: 올해 삼척시 어학 및 자격증 응시료 지원 여부 해당란 체크

- 예) ‣ 세 번째 신청인 경우(1회 30,000원, 2회 40,000원 지원받은 경우)

⇒  지원받음(총 2회, 70,000원)

‣ 최초 신청인 경우 ⇒  지원받지 않음(최초 신청)

◎ 유사사업 지원여부: 국민취업지원제도, 청년 취업준비 쿠폰 지원사업,

타 시군 자격증 응시료 지원사업 등 유사 사업 지원 여부 체크 ※ 중복 지원 불가

서식 2		개인정보 수집․이용․제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 사항

□ 「개인정보보호법」 제15조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하기 위하여 동의를

구합니다.

수집 · 이용 목적		삼척시 미취업청년 자격증 응시료 지원사업 대상자 심사 · 선정, 유사사업 참여파악, 통계자료 수집, 정책자료 활용(사업 관련 연구 · 설문조사 포함), 청년정책안내 · 홍보 등
수집하는 개인정보 항 목	기본항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소, 계좌번호 등
보유 · 이용 기간		제공 동의일로부터 만 5년
개인정보수집 동의 거부의 권리		귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 해당사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제공 동의

□ 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 아래와 같이 제3자에게 개인정보를 제공하기

위하여 동의를 구합니다.

개인정보를 제공받는 자	중앙부처 및 지방자치단체
제공받는 자의 이용목적	중앙부처 및 지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 등에 활용
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호 등
보유 · 이용 기간	제공 동의일로부터 만 5년
개인정보수집 동의 거부의 권리	귀하는 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 해당사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 고유식별정보 처리 동의

□ 「개인정보보호법」 제24조에 따라 아래와 같이 고유식별정보를 처리하기 위하여 동의를 구합니다.

수집 · 이용 목적	대상자 개인 인증, 중앙부처 및 지방자치단체의 일자리관련시스템 정보입력 등
수집하는 개인정보 항목	주민등록번호
보유 · 이용 기간	제공 동의일로부터 만 5년
개인정보수집 동의 거부의 권리	귀하는 고유식별정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 해당사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2026.     .     .

성 명 :                 (서명 또는 인)※자필서명

삼척시장 귀하